Negativa de plano de saúde se decide no terreno da prova médica.

Não é automático. Ao julgar a ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal declarou constitucional a Lei 14.454/2022 e firmou a chamada taxatividade mitigada: a cobertura fora do rol é devida quando cinco requisitos se somam — prescrição do médico ou odontólogo assistente que acompanha o paciente; inexistência, no rol, de alternativa eficaz e segura para aquela condição; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente sobre a tecnologia; comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto grau, como ensaio clínico randomizado, revisão sistemática ou metanálise; e registro vigente na Anvisa. Faltando um deles, a negativa tende a se sustentar. É por isso que a discussão migrou do contrato para a qualidade da prova técnica.

No requisito da comprovação técnica. Demonstrar eficácia e segurança por medicina baseada em evidências é trabalho pericial: localizar e hierarquizar a literatura, avaliar o grau da evidência, demonstrar a inexistência ou a insuficiência da alternativa prevista no rol e conectar tudo isso ao quadro clínico daquele paciente. É a diferença entre juntar o relatório do médico assistente e apresentar prova técnica organizada.

Pela demonstração de que o cuidado domiciliar é a alternativa tecnicamente indicada para aquele quadro, com detalhamento do grau de dependência funcional, do risco de intercorrência, da necessidade de suporte e da comparação com a internação hospitalar. Quando o contrato prevê internação e a negativa recai sobre o domicílio, a discussão técnica é de equivalência e adequação do cuidado.

Cada situação tem eixo próprio. No uso fora da bula, discute-se se existe evidência que sustente a indicação para aquela condição. No medicamento importado, o registro na agência reguladora passou a ser ponto central após a decisão do Supremo. Em ambos, a análise precisa dizer o que a literatura sustenta e com que grau de evidência.

Entram. Em urgência e emergência, a análise se concentra na caracterização clínica do quadro no momento do atendimento, com base no registro do atendimento inicial. Em reembolso, o eixo é a correspondência entre o procedimento realizado, a indicação clínica e o que foi contratado.

É o ponto de partida correto. Além dela, ajudam o relatório do médico assistente com a justificativa da indicação, os exames e laudos que sustentam o quadro, o contrato com as condições gerais e o histórico de tratamentos já tentados, que é o que demonstra a insuficiência das alternativas.

Não. Doença preexistente é a que o beneficiário sabia ter no momento da contratação, e a alegação precisa ser demonstrada — afirmar não basta. A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça firma que a recusa por doença preexistente é ilícita quando a operadora não exigiu exame médico prévio à contratação nem comprova má-fé do beneficiário. Tecnicamente, a discussão é de datação: quando a condição começou, o que o prontuário e os exames registram sobre o início dos sintomas e do diagnóstico, e se havia como o beneficiário saber. É análise de documentação e de linha do tempo clínica, e costuma ser o ponto em que o caso se decide. 

Pela indicação clínica individualizada, não pelo número que a operadora adota como padrão. Discute-se qual método está prescrito, com que intensidade, por quê, e o que a literatura sustenta sobre carga terapêutica para aquele quadro e aquela faixa etária. A prova útil aqui é o relatório da equipe assistente com objetivos terapêuticos definidos e evolução medida, somado à análise técnica que conecta a prescrição ao grau de comprometimento funcional da criança